Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`In the
`United States Court of Appeals
`For the Seventh Circuit
`No. 21‐3109 
`Appeal from the United States District Court for the 
`Southern District of Indiana, Indianapolis Division. 
`No. 21‐cv‐1693 — Jane Magnus‐Stinson, Judge. 
`ARGUED APRIL 8, 2022 — DECIDED JULY 8, 2022 
`WOOD, Circuit Judge. Dr. Ricardo Vasquez is a vascular sur‐
`geon; he has practiced in Bloomington, Indiana, since 2006. 
`Vasquez alleges that in the time since he opened up shop, In‐
`diana University Health (IU Health) has amassed considera‐
`ble market power in the region’s medical industry. Vasquez 
`sued IU Health, claiming antitrust violations under the Sher‐
`man Act, 15 U.S.C. §§ 1–7, and the Clayton Act, id. §§ 12–27. 


`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`No. 21‐3109 
`IU Health moved to dismiss, arguing that neither the Sher‐
`man Act nor the Clayton Act claims were premised on a plau‐
`sible geographic market, and that the Clayton Act claims also 
`were  time‐barred.  The  district  court  agreed  on  both  points 
`and dismissed the suit. But Vasquez’s allegations passed mus‐
`ter for the pleading stage, and so we reverse. 
`We begin with a few more details about Bloomington and 
`the surrounding region, Vasquez’s practice, IU Health’s his‐
`tory  in  the  market,  and  the  complaint’s  allegations.  At  this 
`stage, we accept all well‐pleaded facts as true and draw all 
`reasonable  inferences  in  Vasquez’s  favor.  Mashallah,  Inc.  v. 
`West Bend Mut. Ins. Co., 20 F.4th 311, 317 (7th Cir. 2021).  
`Bloomington is a city in Monroe County, Indiana, with a 
`population  of  about  90,000.  The  surrounding  metropolitan 
`statistical area has a population of about 200,000. Blooming‐
`ton is the largest metro area in its corner of southwestern In‐
`diana.  From  Bloomington,  one  can  drive  an  hour  and  ten 
`minutes northeast to Indianapolis (population 865,000); two 
`hours  southwest  to  Evansville  (population  120,000);  two 
`hours southeast to Louisville, Kentucky (population 620,000); 
`or two and a half hours east to Cincinnati, Ohio (population 
`300,000). Most of the region bounded by those larger cities is 
`rural, albeit spotted with small cities and large towns. 
`Vasquez  arrived  in  Bloomington  in  2006  and  soon  after 
`opened an independent vascular‐surgery practice. Many vas‐
`cular‐surgery  patients  require  treatment  with  specialized 
`equipment in a hospital setting, and so Vasquez sought and 
`obtained admitting privileges at three different area hospitals: 
`Bloomington  Hospital,  Monroe  Hospital,  and  the  Indiana 


`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`No. 21‐3109 
`Specialty Surgery Center. Vasquez performed the lion’s share 
`of his inpatient procedures (over 95%) at Bloomington Hospi‐
`tal, which had the best equipment. 
`IU Health entered the Bloomington market in 2010 when 
`it acquired Bloomington Hospital. (At the time, IU Health was 
`known as Clarian Health Partners; it rebranded in 2011. Clar‐
`ian was formed by the merger of three Indianapolis‐area hos‐
`pitals in 1997.) In May 2017, IU Health expanded its footprint 
`in southwestern Indiana by acquiring Premier Healthcare, an 
`independent physician group based in Bloomington. At the 
`time  of  the  acquisition,  Premier  employed  many  of  the  re‐
`gion’s  doctors,  especially  primary‐care  providers  (PCPs). 
`Vasquez alleges that, as a consequence of the Premier acqui‐
`sition, IU Health now employs 97% of PCPs in Bloomington 
`and over 80% of PCPs in the wider region. 
`Vasquez’s alleged problems with IU Health began shortly 
`after the Premier acquisition. At this early stage, little turns on 
`the  details,  so  we  can  be  brief.  Vasquez  contends  that  in 
`“[a]pproximately 2017,” around the time of the acquisition, IU 
`Health launched “a systematic and targeted scheme” to ruin 
`his  reputation  and  practice.  The  scheme  was  motivated  by 
`Vasquez’s  commitment  to  independent  practice.  IU  Health 
`preferred to employ the region’s doctors directly, an agenda 
`which Vasquez resisted. In June 2018, IU Health threatened to 
`revoke Vasquez’s privileges at Bloomington Hospital, and its 
`employees began to cast aspersions on his reputation—alleg‐
`ing,  for  example,  that  he  had  been  sued  with  unusual  fre‐
`quency. Needless to say, Vasquez disputes the factual accu‐
`racy  of  these  claims.  In  April  2019,  IU  Health  followed 
`through  on  its  threat,  revoking  Vasquez’s  Bloomington  ad‐
`mitting privileges. 


`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`No. 21‐3109 
`In June 2021, Vasquez filed this lawsuit. IU Health moved, 
`successfully, to dismiss, and Vasquez now appeals. 
` Vasquez’s appeal raises three issues: (1) the dismissal of 
`his  claims under  Sherman  Act  section  2,  15  U.S.C.  § 2,  and 
`Clayton Act section 7, id. § 18, for failure to allege a proper 
`geographic market; (2) the dismissal of the Clayton Act claims 
`on timeliness grounds; and (3) the decision not to give him 
`one  opportunity  to  amend  his  complaint  before  dismissing 
`with prejudice. We review the first two issues de novo, Warciak 
`v. Subway Restaurants, Inc., 949 F.3d 354, 356 (7th Cir. 2020), 
`and the third for abuse of discretion. 
`We begin with the geographic‐market analysis. Vasquez’s 
`complaint  needed  to  allege  only  one  plausible  geographic 
`market to survive a motion to dismiss. See Bell Atlantic Corp. 
`v. Twombly, 550 U.S. 544, 555 (2007). A rational jury could find 
`that Bloomington is such a market, as we now explain. 
`In FTC v. Advocate Health Care Network, 841 F.3d 460 (7th 
`Cir. 2016) (“Advocate”), a case concerning a hospital merger, 
`we endorsed the use of the “hypothetical monopolist test” to 
`analyze geographic healthcare markets. As a general matter, 
`that test asks “what would happen if a single firm became the 
`only seller in a candidate geographic region.” Id. at 468. “If 
`that  hypothetical  monopolist  could  profitably  raise  prices 
`above competitive levels, the region is a relevant geographic 
`market.” Id. But if, instead, “customers would defeat the at‐
`tempted price increase by buying from outside the region, it 
`is not a relevant market; the test should be rerun using a larger 
`candidate region.” Id. In this sense, the inquiry “is iterative, 


`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`No. 21‐3109 
`meaning  it  should  be  repeated  with  ever‐larger  candidates 
`until  it  identifies  a  relevant  geographic  market.”  Id.  Im‐
`portantly, the determination of the area of effective competi‐
`tion poses a question of fact, not one of law. See Fishman v. 
`Estate of Wirtz, 807 F.2d 520, 531 (7th Cir. 1986). 
`We see no reason to break with Advocate here. The hypo‐
`thetical‐monopolist  test  remains  the  best  approach  to  geo‐
`graphic‐market analysis in the healthcare context. It focuses 
`courts’ attention on the crucial question whether it is possible, 
`within a given defined geographic area, for a hypothetical sin‐
`gle  firm  to  engage  in  anticompetitive  practices  (i.e.,  raising 
`price  or  reducing  output,  or  otherwise  harming  consumer 
`welfare). With that in mind, we turn to Vasquez’s arguments. 
`Vasquez  first  posits  that  the  vascular‐surgery  market  in 
`Bloomington is inherently local. This is because “vascular sur‐
`gery patients need ongoing care, oftentimes lifetime care.” So, 
`Vasquez reasons, if a Bloomington patient “is sent to Indian‐
`apolis, that patient must continue to travel for a lifetime if he 
`or she wants continuity of care.” And because most patients 
`would consider that a bad deal—as Advocate recognized, see 
`841 F.3d at 470—insurers (the most directly affected buyers 
`here)  face  pressure  to  provide  vascular  surgery  in  or  near 
`Bloomington.1  An  insurer  that  does  not  provide  such  care 

`1 We note in this connection that the antitrust laws confer a right of 
`action on “any person … injured in his business or property,” see 15 U.S.C. 
`§ 15, and that the Supreme Court has confirmed that both consumers, such 
`as  the  insurers  here,  and  competitors,  such  as  Vasquez,  fall  within  the 
`scope of the law. See Assoc. Gen. Contractors of Cal., Inc. v. Cal. State Council 
`of Carpenters, 459 U.S. 519, 538 (1983) (“[T]he Sherman Act was enacted to 
`assure customers the benefits of price competition, and [the Court’s] prior 


`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`No. 21‐3109 
`risks being outcompeted by other insurers within Blooming‐
`ton. It follows that a hypothetical monopolist over vascular 
`surgery  in  Bloomington  would  be  able  to  abuse  its  market 
`power considerably by jacking up payor prices and freezing 
`out potential competitors. In particular, because much vascu‐
`lar  surgery  is  performed  in  a  hospital  setting  with  special 
`equipment,  a  hypothetical  vertically  integrated  monopolist 
`that controlled the hospital, the equipment, and most of the 
`surgeons would be well‐positioned to engage in anticompet‐
`itive practices.  
`Vasquez also alleges that vascular surgeons’ reliance on 
`referrals makes Bloomington an appropriate geographic mar‐
`ket in a second sense. The idea is that while Bloomington res‐
`idents may be willing to travel to Indianapolis for some cate‐
`gories of specialist care, they will not be willing to drive an 
`hour or more for routine primary care. Bloomington, after all, 
`has two hospitals, a medical‐school campus, and a metro pop‐
`ulation  that  ought  to  be  more  than  adequate  to  support  a 
`healthy, competitive primary‐care practice market. All agree 
`that vascular surgeons, who are specialists, get most patients 
`by referral from primary‐care providers. Thus, a hypothetical 
`monopolist over primary‐care services in Bloomington would 
`control not only that market but also the flow of patients to 
`vascular surgeons. By cutting off the flow of new patients to 
`its vascular‐surgery competitors, the monopolist could cap‐
`ture the entire market, thereby positioning itself to raise payor 
`prices without repercussion. 

`cases have emphasized the central interest in protecting the economic free‐
`dom of participants in the relevant market”). 


`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`No. 21‐3109 
`Both stories are plausible accounts of how a hypothetical 
`monopolist could wield anticompetitive power in Blooming‐
`ton’s  vascular‐surgery  market.  We  could  stop  there;  at  the 
`pleading stage, a plausible scenario is all we require to estab‐
`lish the geographic market. But as it happens, Vasquez goes 
`considerably further. He alleges not only that a hypothetical 
`monopolist  could  dominate  the  Bloomington  market  in  the 
`two ways he suggests but also that IU Health already does so. 
`With regard to vascular surgery itself, Vasquez contends that 
`IU  Health  controls  the  hospital  with  the  most  advanced 
`equipment  and,  other  than  him,  all  the  vascular  surgeons. 
`And regarding upstream referrals, he alleges without contra‐
`diction that IU Health employs 97% of the primary‐care phy‐
`sicians in Bloomington, meaning that virtually every patient 
`sees an IU Health PCP. (That is one reason why the existence 
`of  other  hospitals  in  the  Bloomington  area  does  not  neces‐
`sarily  defeat  Vasquez’s  claim.)  To  repeat:  these  contentions 
`are by no means necessary in order adequately to plead a ge‐
`ographic  market.  But  they  are  sufficient.  The  hypothetical‐
`monopolist test concerns hypotheticals, as it says on the label, 
`not  realities.  But  the  detailed  allegations  about  the  on‐the‐
`ground  realities  in  Bloomington  drive  home  the  key  point: 
`Vasquez’s allegations easily clear the plausibility bar. 
`This is not the time to evaluate the merits of Vasquez’s al‐
`legations, and that in any event is a task that requires expert 
`testimony. The motion‐to‐dismiss stage does not lend itself to 
`rigorous  hypothetical‐monopolist  analysis.  Normally,  the 
`way that analysis is conducted is by survey. Experts canvass 
`a representative sample of local market participants, asking 
`about both their actual behavior in the market as it is and how 
`it  would  change  if  certain  hypothetical  conditions  came  to 
`pass. Here, for instance, an expert might try to determine at 


`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`No. 21‐3109 
`what price point an insurer would stop paying for vascular‐
`surgery services in Bloomington, opting instead to cover only 
`patients who went to specialists in Indianapolis. It may turn 
`out that Indianapolis providers are close enough to act as a 
`market check on any and all price increases. If so, Blooming‐
`ton would not be a geographic market. But for present pur‐
`poses, we cannot substitute our own speculations for the req‐
`uisite analysis.2 
`It is worth recalling at this juncture what is required in a 
`pleading. As the Supreme Court put it in Twombly, “a com‐
`plaint attacked by a Rule 12(b)(6) motion to dismiss does not 
`need detailed factual allegations … .” 550 U.S. at 555. Indeed, 
`the allegations do not even need to establish the probability 
`of the plaintiff’s recovery. Id. at 556. They need only present 
`“enough fact to raise a reasonable expectation that discovery 
`will reveal evidence” of illegal acts. Id. So too in this case, we 
`need not decide whether Vasquez’s story is probable; we are 
`assessing only its plausibility.  
`The district court found Vasquez’s complaint wanting for 
`two reasons. First, it thought that Vasquez’s geographic‐mar‐
`ket allegations were contradictory. The purported contradic‐
`tion was between two factual claims in the complaint: (1) that 

`2 We note, in this connection, that Vasquez alleges an alternative mar‐
`ket,  “Southern  Indiana,”  which  he  defines  to  include  Morgan,  Owen, 
`Monroe, Brown, Greene, Daviess, Martin, Lawrence, Orange, and Wash‐
`ington counties. For present purposes, we focus on Bloomington, both be‐
`cause it is the smallest plausible market alleged and because the alterna‐
`tive market includes it. That said, the Southern Indiana market may turn 
`out to be the best object of analysis as this litigation progresses and further 
`facts emerge. Our present attention to the Bloomington market should in 
`no way be taken to limit the parties to arguments about that market. 


`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`No. 21‐3109 
`patients “prefer to stay within Bloomington to receive care,” 
`and (2) that “many of the patients who arrive at Bloomington 
`Hospital for care travel from rural areas, some of them up to 
`two hours away.” The district court saw an inconsistency be‐
`tween the two claims, and it thought that clash undermined 
`the Bloomington market’s plausibility. 
`We see several problems with this reasoning. First, Federal 
`Rule of Civil Procedure 8(d)(3) specifically permits contradic‐
`tory pleadings, and so this criticism was misplaced. And in 
`any event, our own examination of the allegations persuades 
`us that they are not contradictory at all. They concern two dif‐
`ferent groups of people—urban and rural patients—with dif‐
`ferent  expectations,  motivations,  and  market  behaviors. 
`Bloomington  is  a  regional  hub,  home  to  a  major  university 
`and  substantial  medical  infrastructure.  Patients  who  reside 
`there no doubt expect to get most medical care close to home. 
`Patients in surrounding rural communities, in contrast, real‐
`istically expect to travel to hospitals in large cities when the 
`alternative is getting sick or dying, though they may other‐
`wise prefer to purchase services at home in Loogootee (popu‐
`lation 2,751) or French Lick (population 1,841). Both allega‐
`tions could be true; indeed, both are true in many places. On 
`top of that, the allegation about two‐hour travel is hardly the 
`linchpin  of  Vasquez’s  theory  of  the  geographic  market.  It 
`comprises two clauses buried thirty pages into the complaint, 
`in  the  context  of  a  tangential  discussion  of  the  impacts  IU 
`Health’s alleged monopoly has on patients. And even assum‐
`ing some level of tension between Vasquez’s allegations, a fi‐
`nal problem is that the district court did not attempt to situate 
`that tension in any antitrust market‐analysis doctrine. A con‐
`tradiction  could  undermine  a  market’s  plausibility  if  it 


`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`No. 21‐3109 
`showed that the alleged market failed the hypothetical‐mo‐
`nopolist test. But we do not see how that could be true here. 
`The district court also reasoned that Bloomington could 
`not be “the appropriate geographic market” if “a significant 
`portion of [IU Health’s] patients regularly travel substantial 
`distances to get to Bloomington.” But this confuses two dif‐
`ferent sorts of market. The geographic market for an antitrust 
`claim need not—and very often will not—correspond to the 
`comprehensive  market  that  the  alleged  monopolist  serves. 
`See United States v. E. I. du Pont de Nemours & Co., 353 U.S. 586, 
`593 (1957) (explaining that “the bounds of a relevant market 
`for the purposes of [a] case” need not be “coextensive with the 
`total market”). At the fringes, even a monopolist is likely to 
`face competition. Under Advocate, 841 F.3d at 476, the appro‐
`priate object of the geographic‐market analysis is the smallest 
`market  a  hypothetical  monopolist  could  dominate.  Patient 
`flows may help to define the borders of that market, but such 
`flows are just one piece of data in the broader picture—they 
`are not likely to be dispositive. To hold otherwise would be to 
`carve a large loophole into antitrust law; realistically, some 
`fuzziness about market boundaries will occur in most cases.  
`To sum up: Either of Vasquez’s accounts of how a hypo‐
`thetical monopolist could dominate Bloomington’s vascular‐
`surgery market suffice for the pleading stage. Dismissal was 
`thus not warranted.  
`The district court also gave a second reason for dismissing 
`Vasquez’s  Clayton  Act  claims  (but  not  his  Sherman  Act 
`claims): timeliness.  The  Clayton  Act’s  statute  of  limitations 
`requires  a  damages  action  to  be  “commenced  within  four 


`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`No. 21‐3109 
`years after the cause of action accrued.” 15 U.S.C. § 15b. The 
`district court understood that requirement to bar Vasquez’s 
`Clayton Act damages claim, and by analogy applied the equi‐
`table doctrine of laches to bar his injunctive claims. (Like the 
`district court, we treat the laches defense at issue here as ris‐
`ing or falling with the statute of limitations defense, though it 
`need not in every case.) 
`Timeliness is an affirmative defense. “An antitrust cause 
`of action accrues and the statute begins to run when a defend‐
`ant  commits  an  act  that  injures  a  plaintiffʹs  business.”  In  re 
`Copper  Antitrust  Litig.,  436  F.3d  782,  789  (7th  Cir.  2006) 
`(cleaned  up).  That  rule  “is  qualified  by  the  discovery  rule, 
`which postpones the beginning of the limitations period from 
`the date when the plaintiff is wronged to the date when he 
`discovers he has been injured.” Id. (cleaned up). We have ap‐
`plied  a  demanding  standard  to  dismissals  on  timeliness 
`grounds  at  the  pleading  stage  of  antitrust  cases,  asking 
`whether “the plaintiff pleads itself out of court.” Xechem, Inc. 
`v. Bristol‐Myers Squibb Co., 372 F.3d 899, 902 (7th Cir. 2004). 
`Vasquez did not. To be sure, he filed suit four years and 
`one month after IU Health acquired Premier. So, if that acqui‐
`sition  started  the  clock,  Vasquez  missed  his  window  by  a 
`month. But to affirm the dismissal, we would need to be sure 
`that the undisputed facts show that the operative injury both 
`occurred and was discovered at the moment of acquisition (or 
`at the latest, during the following month). But the complaint 
`does not paint such a one‐sided picture.  
`The earliest potential injury the complaint identifies is its 
`allegation of a “systematic and targeted scheme to ruin Dr. 
`Vasquez’s reputation and practice” in “approximately 2017, 
`around  the  time  that  IU  Health  acquired  Premier.”  But 


`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`No. 21‐3109 
`“[a]round the time” plausibly could mean “six weeks after,” 
`which would be enough to save the Clayton Act claims for 
`now. Nor do we have enough information, at this stage, to 
`ascertain  exactly  when  Vasquez  learned  of  the  purported 
`scheme,  which  is  what  really  matters.  Another  plausible 
`measuring stick occurred a year later, in June 2018, when IU 
`Health’s anti‐Vasquez vendetta is alleged to have started in 
`earnest. That is when, for instance, IU Health employees be‐
`gan  to  suggest  that  Vasquez  had  often  been  sued  and  to 
`threaten termination of privileges. A third plausible measur‐
`ing  stick  is  the  actual  revocation  of  Vasquez’s  privileges  in 
`April 2019—the event that one assumes would have had the 
`most concrete impact on Vasquez’s income. Until IU Health 
`took that step, Vasquez reasonably may have thought that an 
`accommodation was possible. 
`Without discovery, choosing among these alternatives is 
`difficult, if not impossible. What matters is that the complaint 
`presents a plausible account under which his suit is timely. 
`We note as well that timeliness is an affirmative defense and 
`thus normally (and here) is not properly resolved at the Rule 
`12(b)(6) stage.  
`Given our disposition of Vasquez’s principal arguments, 
`we have no need to  discuss his request to file an amended 
`complaint. The district court’s grant of IU Health’s motion to 
`dismiss is REVERSED and the case is REMANDED for further pro‐
`ceedings consistent with this opinion. 

This document is available on Docket Alarm but you must sign up to view it.

Or .

Accessing this document will incur an additional charge of $.

After purchase, you can access this document again without charge.

Accept $ Charge

Still Working On It

This document is taking longer than usual to download. This can happen if we need to contact the court directly to obtain the document and their servers are running slowly.

Give it another minute or two to complete, and then try the refresh button.


A few More Minutes ... Still Working

It can take up to 5 minutes for us to download a document if the court servers are running slowly.

Thank you for your continued patience.

This document could not be displayed.

We could not find this document within its docket. Please go back to the docket page and check the link. If that does not work, go back to the docket and refresh it to pull the newest information.

Your account does not support viewing this document.

You need a Paid Account to view this document. Click here to change your account type.

Your account does not support viewing this document.

Set your membership status to view this document.

With a Docket Alarm membership, you'll get a whole lot more, including:

  • Up-to-date information for this case.
  • Email alerts whenever there is an update.
  • Full text search for other cases.
  • Get email alerts whenever a new case matches your search.

Become a Member

One Moment Please

The filing “” is large (MB) and is being downloaded.

Please refresh this page in a few minutes to see if the filing has been downloaded. The filing will also be emailed to you when the download completes.

Your document is on its way!

If you do not receive the document in five minutes, contact support at

Sealed Document

We are unable to display this document, it may be under a court ordered seal.

If you have proper credentials to access the file, you may proceed directly to the court's system using your government issued username and password.

Access Government Site

We are redirecting you
to a mobile optimized page.

Document Unreadable or Corrupt

Refresh this Document
Go to the Docket

We are unable to display this document.

Refresh this Document
Go to the Docket