Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`
`
`
`
`
`In the
`United States Court of Appeals
`For the Seventh Circuit
`____________________ 
`
`No. 21‐3109 
`RICARDO VASQUEZ,  
`
`Plaintiff‐Appellant, 
`
`v. 
`
`INDIANA UNIVERSITY HEALTH, INC., et al., 
`
`Defendants‐Appellees. 
`____________________ 
`
`Appeal from the United States District Court for the 
`Southern District of Indiana, Indianapolis Division. 
`No. 21‐cv‐1693 — Jane Magnus‐Stinson, Judge. 
`____________________ 
`
`ARGUED APRIL 8, 2022 — DECIDED JULY 8, 2022 
`____________________ 
`
`Before WOOD, HAMILTON, and JACKSON‐AKIWUMI, Circuit 
`Judges. 
`WOOD, Circuit Judge. Dr. Ricardo Vasquez is a vascular sur‐
`geon; he has practiced in Bloomington, Indiana, since 2006. 
`Vasquez alleges that in the time since he opened up shop, In‐
`diana University Health (IU Health) has amassed considera‐
`ble market power in the region’s medical industry. Vasquez 
`sued IU Health, claiming antitrust violations under the Sher‐
`man Act, 15 U.S.C. §§ 1–7, and the Clayton Act, id. §§ 12–27. 
`
`

`

`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`
`2 
`
`No. 21‐3109 
`
`IU Health moved to dismiss, arguing that neither the Sher‐
`man Act nor the Clayton Act claims were premised on a plau‐
`sible geographic market, and that the Clayton Act claims also 
`were  time‐barred.  The  district  court  agreed  on  both  points 
`and dismissed the suit. But Vasquez’s allegations passed mus‐
`ter for the pleading stage, and so we reverse. 
`I 
`We begin with a few more details about Bloomington and 
`the surrounding region, Vasquez’s practice, IU Health’s his‐
`tory  in  the  market,  and  the  complaint’s  allegations.  At  this 
`stage, we accept all well‐pleaded facts as true and draw all 
`reasonable  inferences  in  Vasquez’s  favor.  Mashallah,  Inc.  v. 
`West Bend Mut. Ins. Co., 20 F.4th 311, 317 (7th Cir. 2021).  
`Bloomington is a city in Monroe County, Indiana, with a 
`population  of  about  90,000.  The  surrounding  metropolitan 
`statistical area has a population of about 200,000. Blooming‐
`ton is the largest metro area in its corner of southwestern In‐
`diana.  From  Bloomington,  one  can  drive  an  hour  and  ten 
`minutes northeast to Indianapolis (population 865,000); two 
`hours  southwest  to  Evansville  (population  120,000);  two 
`hours southeast to Louisville, Kentucky (population 620,000); 
`or two and a half hours east to Cincinnati, Ohio (population 
`300,000). Most of the region bounded by those larger cities is 
`rural, albeit spotted with small cities and large towns. 
`Vasquez  arrived  in  Bloomington  in  2006  and  soon  after 
`opened an independent vascular‐surgery practice. Many vas‐
`cular‐surgery  patients  require  treatment  with  specialized 
`equipment in a hospital setting, and so Vasquez sought and 
`obtained admitting privileges at three different area hospitals: 
`Bloomington  Hospital,  Monroe  Hospital,  and  the  Indiana 
`
`

`

`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`
`No. 21‐3109 
`
`3
`
`Specialty Surgery Center. Vasquez performed the lion’s share 
`of his inpatient procedures (over 95%) at Bloomington Hospi‐
`tal, which had the best equipment. 
`IU Health entered the Bloomington market in 2010 when 
`it acquired Bloomington Hospital. (At the time, IU Health was 
`known as Clarian Health Partners; it rebranded in 2011. Clar‐
`ian was formed by the merger of three Indianapolis‐area hos‐
`pitals in 1997.) In May 2017, IU Health expanded its footprint 
`in southwestern Indiana by acquiring Premier Healthcare, an 
`independent physician group based in Bloomington. At the 
`time  of  the  acquisition,  Premier  employed  many  of  the  re‐
`gion’s  doctors,  especially  primary‐care  providers  (PCPs). 
`Vasquez alleges that, as a consequence of the Premier acqui‐
`sition, IU Health now employs 97% of PCPs in Bloomington 
`and over 80% of PCPs in the wider region. 
`Vasquez’s alleged problems with IU Health began shortly 
`after the Premier acquisition. At this early stage, little turns on 
`the  details,  so  we  can  be  brief.  Vasquez  contends  that  in 
`“[a]pproximately 2017,” around the time of the acquisition, IU 
`Health launched “a systematic and targeted scheme” to ruin 
`his  reputation  and  practice.  The  scheme  was  motivated  by 
`Vasquez’s  commitment  to  independent  practice.  IU  Health 
`preferred to employ the region’s doctors directly, an agenda 
`which Vasquez resisted. In June 2018, IU Health threatened to 
`revoke Vasquez’s privileges at Bloomington Hospital, and its 
`employees began to cast aspersions on his reputation—alleg‐
`ing,  for  example,  that  he  had  been  sued  with  unusual  fre‐
`quency. Needless to say, Vasquez disputes the factual accu‐
`racy  of  these  claims.  In  April  2019,  IU  Health  followed 
`through  on  its  threat,  revoking  Vasquez’s  Bloomington  ad‐
`mitting privileges. 
`
`

`

`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`
`4 
`
`No. 21‐3109 
`
`In June 2021, Vasquez filed this lawsuit. IU Health moved, 
`successfully, to dismiss, and Vasquez now appeals. 
`II 
` Vasquez’s appeal raises three issues: (1) the dismissal of 
`his  claims under  Sherman  Act  section  2,  15  U.S.C.  § 2,  and 
`Clayton Act section 7, id. § 18, for failure to allege a proper 
`geographic market; (2) the dismissal of the Clayton Act claims 
`on timeliness grounds; and (3) the decision not to give him 
`one  opportunity  to  amend  his  complaint  before  dismissing 
`with prejudice. We review the first two issues de novo, Warciak 
`v. Subway Restaurants, Inc., 949 F.3d 354, 356 (7th Cir. 2020), 
`and the third for abuse of discretion. 
`A 
`We begin with the geographic‐market analysis. Vasquez’s 
`complaint  needed  to  allege  only  one  plausible  geographic 
`market to survive a motion to dismiss. See Bell Atlantic Corp. 
`v. Twombly, 550 U.S. 544, 555 (2007). A rational jury could find 
`that Bloomington is such a market, as we now explain. 
`In FTC v. Advocate Health Care Network, 841 F.3d 460 (7th 
`Cir. 2016) (“Advocate”), a case concerning a hospital merger, 
`we endorsed the use of the “hypothetical monopolist test” to 
`analyze geographic healthcare markets. As a general matter, 
`that test asks “what would happen if a single firm became the 
`only seller in a candidate geographic region.” Id. at 468. “If 
`that  hypothetical  monopolist  could  profitably  raise  prices 
`above competitive levels, the region is a relevant geographic 
`market.” Id. But if, instead, “customers would defeat the at‐
`tempted price increase by buying from outside the region, it 
`is not a relevant market; the test should be rerun using a larger 
`candidate region.” Id. In this sense, the inquiry “is iterative, 
`
`

`

`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`
`No. 21‐3109 
`
`5
`
`meaning  it  should  be  repeated  with  ever‐larger  candidates 
`until  it  identifies  a  relevant  geographic  market.”  Id.  Im‐
`portantly, the determination of the area of effective competi‐
`tion poses a question of fact, not one of law. See Fishman v. 
`Estate of Wirtz, 807 F.2d 520, 531 (7th Cir. 1986). 
`We see no reason to break with Advocate here. The hypo‐
`thetical‐monopolist  test  remains  the  best  approach  to  geo‐
`graphic‐market analysis in the healthcare context. It focuses 
`courts’ attention on the crucial question whether it is possible, 
`within a given defined geographic area, for a hypothetical sin‐
`gle  firm  to  engage  in  anticompetitive  practices  (i.e.,  raising 
`price  or  reducing  output,  or  otherwise  harming  consumer 
`welfare). With that in mind, we turn to Vasquez’s arguments. 
`Vasquez  first  posits  that  the  vascular‐surgery  market  in 
`Bloomington is inherently local. This is because “vascular sur‐
`gery patients need ongoing care, oftentimes lifetime care.” So, 
`Vasquez reasons, if a Bloomington patient “is sent to Indian‐
`apolis, that patient must continue to travel for a lifetime if he 
`or she wants continuity of care.” And because most patients 
`would consider that a bad deal—as Advocate recognized, see 
`841 F.3d at 470—insurers (the most directly affected buyers 
`here)  face  pressure  to  provide  vascular  surgery  in  or  near 
`Bloomington.1  An  insurer  that  does  not  provide  such  care 
`
` 
`1 We note in this connection that the antitrust laws confer a right of 
`action on “any person … injured in his business or property,” see 15 U.S.C. 
`§ 15, and that the Supreme Court has confirmed that both consumers, such 
`as  the  insurers  here,  and  competitors,  such  as  Vasquez,  fall  within  the 
`scope of the law. See Assoc. Gen. Contractors of Cal., Inc. v. Cal. State Council 
`of Carpenters, 459 U.S. 519, 538 (1983) (“[T]he Sherman Act was enacted to 
`assure customers the benefits of price competition, and [the Court’s] prior 
`
`

`

`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`
`6 
`
`No. 21‐3109 
`
`risks being outcompeted by other insurers within Blooming‐
`ton. It follows that a hypothetical monopolist over vascular 
`surgery  in  Bloomington  would  be  able  to  abuse  its  market 
`power considerably by jacking up payor prices and freezing 
`out potential competitors. In particular, because much vascu‐
`lar  surgery  is  performed  in  a  hospital  setting  with  special 
`equipment,  a  hypothetical  vertically  integrated  monopolist 
`that controlled the hospital, the equipment, and most of the 
`surgeons would be well‐positioned to engage in anticompet‐
`itive practices.  
`Vasquez also alleges that vascular surgeons’ reliance on 
`referrals makes Bloomington an appropriate geographic mar‐
`ket in a second sense. The idea is that while Bloomington res‐
`idents may be willing to travel to Indianapolis for some cate‐
`gories of specialist care, they will not be willing to drive an 
`hour or more for routine primary care. Bloomington, after all, 
`has two hospitals, a medical‐school campus, and a metro pop‐
`ulation  that  ought  to  be  more  than  adequate  to  support  a 
`healthy, competitive primary‐care practice market. All agree 
`that vascular surgeons, who are specialists, get most patients 
`by referral from primary‐care providers. Thus, a hypothetical 
`monopolist over primary‐care services in Bloomington would 
`control not only that market but also the flow of patients to 
`vascular surgeons. By cutting off the flow of new patients to 
`its vascular‐surgery competitors, the monopolist could cap‐
`ture the entire market, thereby positioning itself to raise payor 
`prices without repercussion. 
`
` 
`cases have emphasized the central interest in protecting the economic free‐
`dom of participants in the relevant market”). 
`
`

`

`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`
`No. 21‐3109 
`
`7
`
`Both stories are plausible accounts of how a hypothetical 
`monopolist could wield anticompetitive power in Blooming‐
`ton’s  vascular‐surgery  market.  We  could  stop  there;  at  the 
`pleading stage, a plausible scenario is all we require to estab‐
`lish the geographic market. But as it happens, Vasquez goes 
`considerably further. He alleges not only that a hypothetical 
`monopolist  could  dominate  the  Bloomington  market  in  the 
`two ways he suggests but also that IU Health already does so. 
`With regard to vascular surgery itself, Vasquez contends that 
`IU  Health  controls  the  hospital  with  the  most  advanced 
`equipment  and,  other  than  him,  all  the  vascular  surgeons. 
`And regarding upstream referrals, he alleges without contra‐
`diction that IU Health employs 97% of the primary‐care phy‐
`sicians in Bloomington, meaning that virtually every patient 
`sees an IU Health PCP. (That is one reason why the existence 
`of  other  hospitals  in  the  Bloomington  area  does  not  neces‐
`sarily  defeat  Vasquez’s  claim.)  To  repeat:  these  contentions 
`are by no means necessary in order adequately to plead a ge‐
`ographic  market.  But  they  are  sufficient.  The  hypothetical‐
`monopolist test concerns hypotheticals, as it says on the label, 
`not  realities.  But  the  detailed  allegations  about  the  on‐the‐
`ground  realities  in  Bloomington  drive  home  the  key  point: 
`Vasquez’s allegations easily clear the plausibility bar. 
`This is not the time to evaluate the merits of Vasquez’s al‐
`legations, and that in any event is a task that requires expert 
`testimony. The motion‐to‐dismiss stage does not lend itself to 
`rigorous  hypothetical‐monopolist  analysis.  Normally,  the 
`way that analysis is conducted is by survey. Experts canvass 
`a representative sample of local market participants, asking 
`about both their actual behavior in the market as it is and how 
`it  would  change  if  certain  hypothetical  conditions  came  to 
`pass. Here, for instance, an expert might try to determine at 
`
`

`

`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`
`8 
`
`No. 21‐3109 
`
`what price point an insurer would stop paying for vascular‐
`surgery services in Bloomington, opting instead to cover only 
`patients who went to specialists in Indianapolis. It may turn 
`out that Indianapolis providers are close enough to act as a 
`market check on any and all price increases. If so, Blooming‐
`ton would not be a geographic market. But for present pur‐
`poses, we cannot substitute our own speculations for the req‐
`uisite analysis.2 
`It is worth recalling at this juncture what is required in a 
`pleading. As the Supreme Court put it in Twombly, “a com‐
`plaint attacked by a Rule 12(b)(6) motion to dismiss does not 
`need detailed factual allegations … .” 550 U.S. at 555. Indeed, 
`the allegations do not even need to establish the probability 
`of the plaintiff’s recovery. Id. at 556. They need only present 
`“enough fact to raise a reasonable expectation that discovery 
`will reveal evidence” of illegal acts. Id. So too in this case, we 
`need not decide whether Vasquez’s story is probable; we are 
`assessing only its plausibility.  
`The district court found Vasquez’s complaint wanting for 
`two reasons. First, it thought that Vasquez’s geographic‐mar‐
`ket allegations were contradictory. The purported contradic‐
`tion was between two factual claims in the complaint: (1) that 
`
` 
`2 We note, in this connection, that Vasquez alleges an alternative mar‐
`ket,  “Southern  Indiana,”  which  he  defines  to  include  Morgan,  Owen, 
`Monroe, Brown, Greene, Daviess, Martin, Lawrence, Orange, and Wash‐
`ington counties. For present purposes, we focus on Bloomington, both be‐
`cause it is the smallest plausible market alleged and because the alterna‐
`tive market includes it. That said, the Southern Indiana market may turn 
`out to be the best object of analysis as this litigation progresses and further 
`facts emerge. Our present attention to the Bloomington market should in 
`no way be taken to limit the parties to arguments about that market. 
`
`

`

`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`
`No. 21‐3109 
`
`9
`
`patients “prefer to stay within Bloomington to receive care,” 
`and (2) that “many of the patients who arrive at Bloomington 
`Hospital for care travel from rural areas, some of them up to 
`two hours away.” The district court saw an inconsistency be‐
`tween the two claims, and it thought that clash undermined 
`the Bloomington market’s plausibility. 
`We see several problems with this reasoning. First, Federal 
`Rule of Civil Procedure 8(d)(3) specifically permits contradic‐
`tory pleadings, and so this criticism was misplaced. And in 
`any event, our own examination of the allegations persuades 
`us that they are not contradictory at all. They concern two dif‐
`ferent groups of people—urban and rural patients—with dif‐
`ferent  expectations,  motivations,  and  market  behaviors. 
`Bloomington  is  a  regional  hub,  home  to  a  major  university 
`and  substantial  medical  infrastructure.  Patients  who  reside 
`there no doubt expect to get most medical care close to home. 
`Patients in surrounding rural communities, in contrast, real‐
`istically expect to travel to hospitals in large cities when the 
`alternative is getting sick or dying, though they may other‐
`wise prefer to purchase services at home in Loogootee (popu‐
`lation 2,751) or French Lick (population 1,841). Both allega‐
`tions could be true; indeed, both are true in many places. On 
`top of that, the allegation about two‐hour travel is hardly the 
`linchpin  of  Vasquez’s  theory  of  the  geographic  market.  It 
`comprises two clauses buried thirty pages into the complaint, 
`in  the  context  of  a  tangential  discussion  of  the  impacts  IU 
`Health’s alleged monopoly has on patients. And even assum‐
`ing some level of tension between Vasquez’s allegations, a fi‐
`nal problem is that the district court did not attempt to situate 
`that tension in any antitrust market‐analysis doctrine. A con‐
`tradiction  could  undermine  a  market’s  plausibility  if  it 
`
`

`

`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`
`10 
`
`No. 21‐3109 
`
`showed that the alleged market failed the hypothetical‐mo‐
`nopolist test. But we do not see how that could be true here. 
`The district court also reasoned that Bloomington could 
`not be “the appropriate geographic market” if “a significant 
`portion of [IU Health’s] patients regularly travel substantial 
`distances to get to Bloomington.” But this confuses two dif‐
`ferent sorts of market. The geographic market for an antitrust 
`claim need not—and very often will not—correspond to the 
`comprehensive  market  that  the  alleged  monopolist  serves. 
`See United States v. E. I. du Pont de Nemours & Co., 353 U.S. 586, 
`593 (1957) (explaining that “the bounds of a relevant market 
`for the purposes of [a] case” need not be “coextensive with the 
`total market”). At the fringes, even a monopolist is likely to 
`face competition. Under Advocate, 841 F.3d at 476, the appro‐
`priate object of the geographic‐market analysis is the smallest 
`market  a  hypothetical  monopolist  could  dominate.  Patient 
`flows may help to define the borders of that market, but such 
`flows are just one piece of data in the broader picture—they 
`are not likely to be dispositive. To hold otherwise would be to 
`carve a large loophole into antitrust law; realistically, some 
`fuzziness about market boundaries will occur in most cases.  
`To sum up: Either of Vasquez’s accounts of how a hypo‐
`thetical monopolist could dominate Bloomington’s vascular‐
`surgery market suffice for the pleading stage. Dismissal was 
`thus not warranted.  
`
`B 
`The district court also gave a second reason for dismissing 
`Vasquez’s  Clayton  Act  claims  (but  not  his  Sherman  Act 
`claims): timeliness.  The  Clayton  Act’s  statute  of  limitations 
`requires  a  damages  action  to  be  “commenced  within  four 
`
`

`

`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`
`No. 21‐3109 
`
`11
`
`years after the cause of action accrued.” 15 U.S.C. § 15b. The 
`district court understood that requirement to bar Vasquez’s 
`Clayton Act damages claim, and by analogy applied the equi‐
`table doctrine of laches to bar his injunctive claims. (Like the 
`district court, we treat the laches defense at issue here as ris‐
`ing or falling with the statute of limitations defense, though it 
`need not in every case.) 
`Timeliness is an affirmative defense. “An antitrust cause 
`of action accrues and the statute begins to run when a defend‐
`ant  commits  an  act  that  injures  a  plaintiffʹs  business.”  In  re 
`Copper  Antitrust  Litig.,  436  F.3d  782,  789  (7th  Cir.  2006) 
`(cleaned  up).  That  rule  “is  qualified  by  the  discovery  rule, 
`which postpones the beginning of the limitations period from 
`the date when the plaintiff is wronged to the date when he 
`discovers he has been injured.” Id. (cleaned up). We have ap‐
`plied  a  demanding  standard  to  dismissals  on  timeliness 
`grounds  at  the  pleading  stage  of  antitrust  cases,  asking 
`whether “the plaintiff pleads itself out of court.” Xechem, Inc. 
`v. Bristol‐Myers Squibb Co., 372 F.3d 899, 902 (7th Cir. 2004). 
`Vasquez did not. To be sure, he filed suit four years and 
`one month after IU Health acquired Premier. So, if that acqui‐
`sition  started  the  clock,  Vasquez  missed  his  window  by  a 
`month. But to affirm the dismissal, we would need to be sure 
`that the undisputed facts show that the operative injury both 
`occurred and was discovered at the moment of acquisition (or 
`at the latest, during the following month). But the complaint 
`does not paint such a one‐sided picture.  
`The earliest potential injury the complaint identifies is its 
`allegation of a “systematic and targeted scheme to ruin Dr. 
`Vasquez’s reputation and practice” in “approximately 2017, 
`around  the  time  that  IU  Health  acquired  Premier.”  But 
`
`

`

`Case: 21-3109 Document: 28 Filed: 07/08/2022 Pages: 12
`
`12 
`
`No. 21‐3109 
`
`“[a]round the time” plausibly could mean “six weeks after,” 
`which would be enough to save the Clayton Act claims for 
`now. Nor do we have enough information, at this stage, to 
`ascertain  exactly  when  Vasquez  learned  of  the  purported 
`scheme,  which  is  what  really  matters.  Another  plausible 
`measuring stick occurred a year later, in June 2018, when IU 
`Health’s anti‐Vasquez vendetta is alleged to have started in 
`earnest. That is when, for instance, IU Health employees be‐
`gan  to  suggest  that  Vasquez  had  often  been  sued  and  to 
`threaten termination of privileges. A third plausible measur‐
`ing  stick  is  the  actual  revocation  of  Vasquez’s  privileges  in 
`April 2019—the event that one assumes would have had the 
`most concrete impact on Vasquez’s income. Until IU Health 
`took that step, Vasquez reasonably may have thought that an 
`accommodation was possible. 
`Without discovery, choosing among these alternatives is 
`difficult, if not impossible. What matters is that the complaint 
`presents a plausible account under which his suit is timely. 
`We note as well that timeliness is an affirmative defense and 
`thus normally (and here) is not properly resolved at the Rule 
`12(b)(6) stage.  
`
`III 
`Given our disposition of Vasquez’s principal arguments, 
`we have no need to  discuss his request to file an amended 
`complaint. The district court’s grant of IU Health’s motion to 
`dismiss is REVERSED and the case is REMANDED for further pro‐
`ceedings consistent with this opinion. 
`
`